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1. Identificación del consumidor reclamante

Nombres y Apellidos

Número de documento

Domicilio

Teléfono

Correo electrónico

En caso de ser menor de edad Padre o Madre y/o apoderado

2. Identificación del bien contratado

Monto reclamado

Descripción

3. Detalle de la reclamación y pedido del consumidor

(1) Reclamo

(2) Queja

Detalle

Pedido

4. Observaciones y acciones adoptadas por el proveedor

Fecha de comunicación de la respuesta

(1) Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.

(2) Queja: Disconformidad no relacionada a los productos, descontento a la atención al público.